RUD | Ann-Marie Zottermann 2020
Fördjupningskurs i Obstetriskt ultraljud 11-13 November 2020.
Onsdagen började med inregistrering och kaffe vid Villa Loviks hotell och konferensanläggning längst ut på Lidingö. Tyvärr kunde inte alla deltagare och föreläsare vara på plats pga Covid-19 pandemin. All föreläsning kunde följas via ZOOM. Detta gjorde att en del föreläsningar t ex etik och handledning blev lite frånvarande eftersom det är mycket en kommunikationsdialog med åhörarna. Men ändå, alla gjorde så gott de kunde för att vi skulle få en så bra kurs ändå. I det stora hela var det en mycket bra kurs!!
Kursen började med Etik och föreläsare var Niklas Juth. Vi kunde följa honom via ZOOM. Han pratade om vad etik är och hur vi använder det vid våra Ultraljudsundersökningar:
Screening
Det finns en tendens till mer och mer screening. Diskuterade dilemman utifrån patientfall. När och hur ska man dra gräns, sk. Autonomibegränsning? Ska man veta allt? Mycket funderingar och frågor kom upp….?
På eftermiddagen fortsatte vi med Fosterhjärtat med Felicia Nordenstam. Hon arbetar som barncardiolog vid Astrid Lindgrens barnsjukhus. Vi kunde även följa henne via ZOOM. Det viktiga där är att kunna känna igen det normala fosterhjärtat och reagera när det inte ser ut som det brukar.
Det vi har hittat det senaste året är: AVSD 40%, Coa 20%, Enkammarhjärtan 100%, Transpositioner 60% samt överridande artär 60%. Titta på proportionerna! Vi tittade mycket på bilder med olika hjärtavvikelser. Position och storlek av fosterhjärtat! Vikten av Cordes manöver! Kontrollera buksnittet med bukaorta och bukven. Samt Azygos, Diafragmabråck samt Fallot. Tillväxten av fosterhjärtat stimuleras med blodflödet. Blodet tar den lättaste vägen. Vikten av att titta på storleken, ev. förtjockning i hjärt-väggarna. Titta på proportionerna!
Dagen avslutades med en trevlig middag enligt Coronarestriktioner för oss som var på plats.
Torsdagen började med föreläsning om Placenta. Det var Malin Thorsell, med. ansvarig läkare från Aleris UltraGyn som föreläste och också var på plats. Hon började från början med att beskriva hur placentan bildas, samt den normala placenta fysiologin. Därefter pratade hon om placenta acreta och placenta increta och skillnaderna där emellan. Hon visade även bilder på hur skillnaderna ser ut.
Endast 50% av PAS (placenta Acreta Spectrum) är Diagnostiserade i förväg innan förlossning. Det är 75% Acreta insertationsacreta, 17% increta samt 5% percreta. Därför behövs mer undervisning!
Vilka är då i riskzon? Jo tidigare sectio, med placenta i framvägg. Placenta previa, Tidigare kraftig blödning i samband med förlossning. Post partum blödning. Upprepade IVF-försök. Tidigare endometrier. Submucösa myom och adenomyom i anamnesen.
Vid misstanke kan man titta på varningsignaler: T ex Avsaknad av Clearzon mellan livmodervägg, placenta och urinblåsan. Lakuner i placentan, tunt myometrium samt avvikande myometrium. Kärlinvation i placenta. Ju svårare bild desto mer konsekvent!
Därefter innan lunch hade vi en föreläsning om Handledning med Annelie Jönsson. Annelie är sjuksköterska och arbetar även vid Lunds universitet med handledning. Handledning är mycket väsentligt ämne i vårt yrke. Vi handleder varje dag i samband med våra ultraljudsundersökningar. Dels våra patienter, våra nya medarbetare samt studenter i många olika kategorier.
Annelie talade om olika typer av struktur vid handledandet. Dels den klassiska lärling/mästare samt Peer learning.
Vem är handledaren? Kunskap, teori och praktik måste gå hand i hand. Därefter görs en sammanfattning/utvärdering som bedöms på olika nivåer beroende på vem det är man handleder. Det finns Formativ bedömning och Summativ bedömning med Godkänd/Underkänd.
Efter lunch på torsdagen fortsatte vi med Tillväxthämning och Flödesundersökningar med Lotta Herling, från CFM Karolinska Sjukhuset. Även denna föreläsning via ZOOM. Hon tog upp varför vi gör tillväxtkontroller och flöden samt hur vi ska agera. Disposition är viktigt.
I Sverige mäter vi vanligast Symfys-Fundus mått och vid avvikande fynd verifieras detta med en tillväxtkontroll med hjälp av ultraljud, eller om det finns någon annan riskfaktor i anamnesen.
Vikten av en adekvat Datering är grunden för att viktskattningen ska bli rättvis. Det är viktigt att mäta tre gånger på BPD, AD samt FL för att få så rättvis viktskattning som möjligt. Syftet är att hitta de foster som behöver adekvat övervakning och planering inför förlossningen eftersom det finns risker med oupptäckt tillväxthämning. Tidig tillväxthämning är före v.32 och sen tillväxthämning efter v.32 - men det finns överlappningar åt båda hållen. Vid tvillinggraviditet och upptäckt av TAPS.
När och hur ska vi göra flöden?
Vikten av att förstå Dopplerteknikens fysik. Veta vilka typer av doppler vi använder och i vilka kärl. Det vanligaste är Färgdoppler, Powerdoppler, Pulsad/Spektraldoppler, Kontinuerlig doppler samt Vävnadsdoppler.
Hur kan inställningarna på apparaten optimeras?
Viktigt med rätt vinkel till kärlet. Optimering av inställningar som djup, focus, zoom, gain och frekvens. Att undvika Aliasing, vikningsdistorsion. Dopplerkurvan kan se delad ut. Justera Baslinje och PRF. Speciellt vid mätning av den absoluta hastigheten är det viktigt med rätt vinkel.
Att känna till säkerhetsaspekterna vi användning av doppler.
Hur tolkar man resultatet?
Hon talade även om hur man kan använda färgdoppler som komplement vid hjärtundersökningen. Samt användning av färgdoppler vid mätning av a uterina.
På kvällen hade vi som deltog på Lidingö en trevlig gemensam kursmiddag enligt Coronarestriktionerna som var då.
På Fredag morgon kom Peter Conner från CFM (Centrum för Fostermedicin) Karolinska Sjukhuset. Han var på plats vid Villa Lovik. Han talade om CNS, den normala och malformationer. Malformationer är mycket vanligare än vad vi tror. Man förstod hur komplex hjärnans uppbyggnad är och hur den utvecklas under tid. Han visade många intressanta bilder av fosterhjärnan. Det är bilder vi tittar på dagligen!
Viktig att göra en adekvat bedömning vid screeningen runt 18-20 veckor. Att man har en tydlig bild vid BPD-plan. Proportioner i förhållande till graviditetslängd. Vi gick bland annat igenom neuralrörsdefekter, ryggmärgsbråck i olika stadier. Corpus callosum samt corpus callosumagenesi olika stadier. Tumörer, blödningar samt komplikationer efter t ex virusinfektioner (typ CMV).
Svårigheten med borderline fynd!
Till hjälp har läkarna vid CFM 3D Ultraljud för att kontrollera huvudet transversalt. De tar även hjälp av MR för att eventuellt utesluta eller konfirmera fynd. Vi diskuterade runt bilderna och såg hur komplex det kan vara, men så mycket värt när man förstår vikten av rätt bedömning.
Fredag innan lunchavslutningen avslutade Ylva Carlsson från Göteborg via ZOOM. Hon talade om 1:a trimesterscreening. Det finns en nationell arbetsgrupp som arbetar och utvecklar rutiner kring första trimesterscreening. Varför? Det viktigaste är att dateringen (21mm- 33mm) oftast är säkrare då. IVF graviditeter ska även i fortsättningen dateras med hjälp av ET- datum. CRL mäts som tidigare mellan 7-10v. Det är viktigt att reducera överburna, större överlevnad vid förtidsbörd, noggrannare tillväxtkurvor med bättre datering.
Ytterligare ett skäl till tidig screening är att vi upptäcker flerbörd och kan tidigt avgöra chorionositet. Det har en avgörande betydelse för fortsatt uppföljning. Vi kan göra en primär fosteranatomi screening från 12v. Vi rekommenderades att använda den nationella checklistan som presenterades. Ser Vi inte något avvikande= ua (mellan 12+4v-13+6v). De som ska gå vidare till CUB eller ev NIPT kan göra detta. Normal uppföljning vid RUL (rutin ultraljudet vid 18-20 veckor). Vid eventuella avvikande fynd, kan uppföljningen ha stor betydelse för fortsatt graviditet.
Hon tog även upp psykologiska samt etiska aspekter på undersökningen. Självklart är det även då ytterst viktigt att tänka på ALARA-principen (as low as reasonably achievable). Man ska undvika pulsande doppler så tidigt i graviditeten i så stor utsträckning som möjligt.
Även etiska aspekter diskuterades. Falskt positiva är 0,1 %. Bättre att fria än fälla? Diskutera igenom Hur man ska förhålla sig till olika fynd. Foster cardiolog vill oftast inte ta ställning och titta före v15, mer troligt runt v.18.
En mycket trevlig kurs, men annorlunda i dessa Coronatider med tanke på att mycket var via ZOOM. Jag tycker att det fungerade så bra det kunde. Vi som deltog på Lidingö avslutade med lunch innan alla tog sig hem. Tack så hjärtligt att jag fick möjlighet att delta på denna kurs!
Ann-Marie Zotterman
Ultraljudsbarnmorska Aleris UltraGyn Stockholm
Copyright © Alla rättigheter förbehållna
